Shilton Seguros

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DADOS DO SEGURADO

Nome:
E-mail:
Fone: Fax:
Região de circulação do veículo:
Profissão:

VEÍCULO

Marca:
Modelo:
Opcionais:
Ano de fabricação/Modelo: /
Quilometragem:
Placa/Chassis: /
Tipo de uso:
Bônus - Classe / % na apólice anterior: /
Sinistro na última vigência?
O veículo é blindado? Valor da blindagem?
Sim Não

CONDUTOR PRINCIPAL

Nome do condutor principal:
Relação do principal motorista com o segurado:
Data de nascimento:
RG: CPF:
CNH:
Quem está sendo considerado condutor principal?
A pessoa que utiliza o veículo pelo menos 85% do tempo
A pessoa mais jovem
Não informado
Sexo:
Estado Civil:
O condutor principal reside e trabalha no mesmo município?
Sim Não
O condutor principal já teve veículo roubado nos últimos 2 anos?
Sim Não
Além deste, quantos veículos existem na residência do segurado?
Qual a atividade profissional exercida pelo condutor principal?
CEP do local onde o veículo pernoita:
Possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo?
Na residência
Prédio
Casa
Condomínio
Não possuo garagem em meu local de residência
No trabalho
Garagem da própria empresa
Estacionamento particular conveniado à empresa
Mensalista em estacionamento particular
Não possuo garagem em meu local de trabalho
No local de estudo (Colégio/Faculdade/Pós-Graduação)
Mensalista em estacionamento particular
Não possuo garagem em meu local de estudo
Não frequento
O veículo é utilizado para
Locomoção diária
Lazer
Trabalho
Possui dispositivo anti-furto instalado no veículo? Qual?
Sim
Não
Seguro Novo Renovação Endosso

Existem pessoas entre 18 e 24 anos que dirigem o veículo?

Há residentes entre 18 e 24 anos?

Quilometragem média por mês

Distância da residência ao local de trabalho

Outros condutores e idades.
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